ИнфоДоктор


8 (495) 646-03-00



«ИнфоДоктор» рекомендует:



СправочникиСекреты урологииПатология почечной артерии

ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
Andrew С. Novic, M.D.

1. Каковы причины патологии почечной артерии?

Патология почечной артерии чаще всего представлена стенозом почечной артерии вследствие атеросклероза или фиброзной дисплазии. На долю этих состояний приходится соответственно примерно 65-70 % и 25-30 % от всех подобных заболеваний почек. Существуют три различных варианта фиброзной дисплазии: интималь-ная фиброплазия, медиальная фиброплазия и перимедиальная фиброплазия. Каждый из них имеет особую гистологическую и артериографическую характеристику, а также биологические закономерности развития. К числу других, реже встречающихся заболеваний, которые могут привести к развитию патологии почечной артерии, относятся артериальная аневризма, артериовенозный шунт, нейрофиброматоз, артериит, болезнь Такаясу (Takayasu) и тромбоз или эмболия почечной артерии.

2. В чем отличие реноваскулярной патологии от реноваскулярной гипертензии (РВГ)?

РВГ является важной, поддающейся лечению причиной гипертензии, распространенность которой составляет примерно 0,5 % от всех больных гипертензией. Важно различать реноваскулярную патологию и РВГ, так как окклюзивное поражение почечной артерии не всегда приводит к гипертензии. Диагноз реноваскулярной патологии устанавливают на основании ангиографической визуализации стенозированного участка почечной артерии или ее ветвей. Диагноз РВГ можно подтвердить только ретроспективно, в том случае, если после реваскуляризации или удаления пораженной почки наступает стойкое снижение артериального давления. Одновременное выявление эссенциальной гипертензии и сопутствующей реноваскулярной патологии на практике встречается чаще, чем обнаружение истинной РВГ.

3. Каковы клинические признаки РВГ?

Не существует одного клинического признака, с помощью которого можно было бы надежно отличить РВГ от эссенциальной гипертензии. Тем не менее, если принимать во внимание сочетание признаков, существует несколько клинических показателей, которые помогают в проведении такого дифференциального диагноза. У больных с РВГ длительность гипертензии обычно меньше, чаще встречаются тяжелая ретино-патия, азотемия, гипокалиемия, алкалоз или шум, выслушиваемый в проекции живота или в боковой области. РВГ встречается реже у чернокожих по сравнению с белыми. В целом наиболее существенными при диагностике РВГ являются следующие критерии, представленные в порядке уменьшения значимости:

1. Абдоминальный шум с систолическим и диастолическим компонентами.

2. Острое начало или усугубление гипертензии с быстрой прогрессией.

3. Появление гипертензии в возрасте до 30 лет или после 55 лет.

4. Изменения сосудов сетчатки глаза.

4. Что относится к наиболее полезным скрининговым тестам для РВГ?

Существует несколько скрининговых тестов для установления диагноза РВГ у больных с соответствующими клиническими проявлениями.

1. Внутривенная урография с быстрым последовательным получением изображений (ВВУ) по-прежнему в некоторых случаях используется в качестве скринингового теста при этом заболевании. К числу признаков, свидетельствующих о существенной обструкции почечной артерии, относят: (1) задержку функционирования одной из почек; (2) снижение длины почки более чем на 1,5 см справа или 1 см слева; (3) позднюю гиперконцентрацию контрастного раствора в почке; (4) наличие ступенчатого мочеточника за счет коллатеральных сосудов. Применение данного исследования для диагностики РВГ ограничено высокой частотой встречаемости ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

2. Изотопная ренография с технецием или йодгиппуратом не относится к числу хороших диагностических тестов РВГ в связи с большим количеством ложноположительных результатов. Однако, когда ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (например, каптоприл) добавляют к стандартной изотопной ренографии, чувствительность и специфичность этого метода существенно возрастают, особенно при одностороннем стенозе почечной артерии.

3. В последнее время дуплексное ультразвуковое сканирование почечных артерий получило распространение как полезный неинвазивный тест, позволяющий определить значительный стеноз почечной артерии. В тех случаях, когда имеется сужение артериального сегмента, появляются нарушения ламинарного тока крови, что приводит к изменению сигнала Допплера. Несмотря на то, что результативность этого метода зависит от оператора, а сам метод требует временных затрат, первые сооб-

щения свидетельствуют о его высокой чувствительности и специфичности — 80-90 % у пациентов со стенозом почечной артерии.

4. Почечная артериография остается золотым стандартом при диагностике стеноза почечной артерии, интраартериалъная цифровая субтракционная артериография является предпочтительно используемым методом.

5. В стадии разработки находится магнитно-резонансный метод ангиографии как потенциально менее инвазивный и позволяющий получить изображение аорты и почечных артерий.

5. Насколько полезным является определение содержания ренина в плазме?

Определение содержания ренина в плазме в разных венах ранее применялось широко и позволяло установить диагноз РВГ с точностью 90 % в тех случаях, когда уровень ренина крови, выходящей из стенозированной почки, в 2 или более раз превышал уровень ренина в крови, выходящей из нормальной контрлатеральной почки. Однако отсутствие изменений у больных при этом тесте невозможно надежно интерпретировать как отсутствие патологии, так как более чем у 50 % таких пациентов впоследствии было доказано наличие РВГ. У пациентов с билатеральным стенозом почечной артерии определение содержания ренина в плазме почечной вены может указать на то, какая почка поражена сильнее.

Измерение ренина в периферической плазме не позволяет надежно определить, страдает ли пациент РВГ. Однако польза проведения этого теста может быть существенно повышена при назначении каптоприла и повторного измерения уровня ренина плазмы через 1 ч. Изменение содержания ренина в периферической плазме, стимулированное каптоприлом, в настоящее время является полезным неинвазивным тестом для демонстрации наличия ренинзависимой или реноваскулярной гипертензии. 

6. Как часто патология почечной артерии приводит к развитию почечной недостаточности?

Патология почечной артерии, вызванная атеросклерозом, в настоящее время считается важной причиной развития хронической почечной недостаточности. Это состояние получило название ишемическая нефропатия. Эпидемиологические исследования показали, что атеросклеротическая патология почечной артерии встречается достаточно часто у больных генерализованным облитерирующим атеросклерозом, вне зависимости от того, имеется ли у них РВГ или нет. Исследования закономерностей развития атеросклеротической патологии почечной артерии позволили отличить среди этих пациентов тех, у которых имеется значительная угроза нормальному функционированию почек. Это относится к больным с высокой степенью артериального стеноза, поражающего обе почки, или к пациентам с единственной почкой. Таким больным требуется лечение, направленное на восстановление нормального почечного кровотока и предотвращение ухудшения функции почек, которое при дальнейшем развитии может потребовать диализной заместительной терапии.

7. Что относится к числу возможных лечебных мероприятий у пациентов с патологией почечной артерии?

• Медикаментозная антигипертензивная терапия

• Хирургическая реваскуляризация или нефрэктомия

• Перкутанная транслюминальная ангиопластика (ПТА)

8. Какое лечение следует предпринять у больного с РВГ, обусловленной фиброзной дисплазией?

У больного с фиброзной дисплазией и вероятной РВГ необходимость вмешательства (хирургического лечения или ПТА) определяется специфическим типом заболевания, ангиографическими признаками и анамнезом заболевания. Медикаментозное лечение гипертензии является предпочтительным методом при первичном лечении пациентов с медиальной фиброплазией, так как снижение функции почки, развивающееся вследствие прогрессирующей обструкции, для этого заболевания нетипично.

Оперативное лечение применяют в тех случаях, когда появляются трудности при снижении кровяного давления посредством многокомпонентной антигипертен-зивной терапии. Наоборот, стеноз почечной артерии, вызванный интимальной фиброплазией или перимедиальной фиброплазией, обычно прогрессирует и часто приводит к ишемической атрофии почки. Более того, эти изменения чаще встречаются в молодом возрасте и вызывают гипертензию, которая трудно поддается лечению. Следовательно, раннее оперативное лечение в этих группах больных показано как с целью сохранения функции почки, так и для предотвращения потребности в продолжительной антигипертензивной терапии.

Результаты ПТА у больных со стенозом основного ствола почечной артерии вследствие фиброзной дисплазии очень хорошие и соответствуют таковым при хирургической реваскуляризации. Следовательно, ПТА является методом выбора в подобных случаях. В то же время у 30 % пациентов с фиброзной дисплазией вовлекаются в процесс ветви почечной артерии, что повышает техническую сложность проведения ПТА и часто является причиной невозможности ее выполнения. Хирургическая почечная реваскуляризация остается методом выбора при лечении таких пациентов с патологией ветви почечной артерии.

9. Как лечить РВГ, причиной которой является атеросклероз?

У больных с атеросклерозом и подозрением на РВГ показания к оперативному лечению сужены из-за преимущественно пожилого возраста больных и наличия экстра-ренальной сосудистой патологии. В этой группе оправдана более интенсивная медикаментозная терапия с целью снижения артериального давления, в частности у больных с генерализованным атеросклерозом. Хирургическая реваскуляризация и ПТА являются резервными методами лечения пациентов, у которых повышение артериального давления не поддается медикаментозному лечению, а также в тех случаях, когда функция почки нарушается в результате выраженного стеноза, поражающего обе почки или единственную почку.

У пациентов с атеросклеротическим поражением почечной артерии частота успешного выполнения ПТА высока и сравнима с таковой при хирургической реваскуляризации у больных с другими неостиальными поражениями. На их долю приходится лишь 15-20 % от всех случаев атеросклеротического поражения почечной артерии, и ПТА является методом выбора. При более часто встречающихся ости-альных атеросклеротических поражениях результаты ПТА менее удовлетворительны. В эту группу также входит большинство пациентов старшего возраста, которым требуется уменьшение артериальной обструкции для лечения ишемической нефро-патии. Хиругическая почечная реваскуляризация остается методом выбора для первичного лечения пациентов с остиальной атеросклеротической патологией почечной артерии.

Избранная литература

Debatin J. J., Spritzer С. Е., Grist Т. М., et al. Imaging of the renal arteries: Value of MR angiog'raphy. AJR, 157: 981-990, 1991.

Hansen K. J., Tnbble R. W., Reavis S. W., et al. Renal duplex sonography: Evaluation of clinical utility. J. Vase. Surg., 12: 227-236, 1990.

Hayes J., Risius В., Novick A. C., et al. Experience with percutaneous transluminal angioplasty for renal artery stenosis at the Cleveland Clinic. J. Urol., 139: 488-492, 1988.

Kaylor W., Novick A. C., Ziegelbaum M., Vidt D. Reversal of end-stage renal failure with surgical revascularization in patients with atherosclerotic renal artery occlusion. J. Urol., 141:486— 488,1989.

Libertino J. A., Bosco P. J., Ying C. Y., et al. Renal revascularization to preserve and restore renal function. J. Urol., 147:1495-1497, 1992.

Nally J. V., Black H. R. State-of-the-art review: Captopril renography — Pathophysiological considerations and clinical observations. Semin. Nucl. Med., 22: 85—97, 1992.

Novick A. C. Surgical correction of renovascular hypertension. Surg. Clin. North Am., 68: 1007, 1988.

Novick A. C., Ziegelbaum M., Vidt D. G., et al. Trends in surgical revascuiarization for renal artery disease: Ten years' experience. JAMA, 257: 498—501, 1987.

Olin J. W., Melia M., Young J. R., et al. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis ш patients with atherosclerosis elsewhere. Am. J. Med., 188: 46—51, 1990.

Schreiber M. J., Pohl M. A., Novick A. C. The natural history of atherosclerotic and fibrous renal artery disease. Urol. Clin. North Am., 11: 383-392, 1984.

Sos T. A., Pickering P. G., Sniderman K. W., et al. Percutaneous transluminal renal angiography in renovascular hypertension due to atheroma or fibrous dysplasia. N. Engl. J. Med., 309: 274-279,1983.

Svetky L. P., Himmelstein S. I., Dunnick N. R., et al. Prospective analysis of strategies for diagnosing renovascular hypertension. Hypertension, 14: 247—257,1989.
 

СправочникиСекреты урологииПатология почечной артерии